砂　選　第　　　　　号　　
平成　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
砂川市選挙管理委員会委員長　　　　　　　　　　

　公職選挙法第38条第１項の規定により、貴殿を平成何年何月何日執行の何選挙における何投票所の投票立会人に選任しましたので通知いたします。
　つきましては、次のとおり立会くださるようお願いいたします。
記
　１　立会の日時及び参着時刻　　　何月何日　午前何時何分
　２　立会の場所　　　　　　　　　何投票所
　３　立会の時限　　　　　　　　　午前何時から午後何時まで
　４　印鑑は必ず持参してください