砂　選　第　　　　　号　　
平成　　年　　月　　日　　
　　　第　　投票区投票管理者　氏　　名様
砂川市選挙管理委員会委員長　　　　　　　　　　

　平成何年何月何日執行の何選挙における第何投票区の投票立会人に、次の者を選任したので通知します。
記
氏名	住所	党派	選任年月日	
	（電話　　局　　　　　番）			
	（電話　　局　　　　　番）			
	（電話　　局　　　　　番）