投票箱に何も入っていないことの確認記録書
第　　投票区　　
確認時刻	確　認　を　し　た　選　挙　人	確認に立会した投票立会人氏名	
	氏名	住所		
時　　　分				
　備考　確認に居合わせた選挙人が多数あるときは、その中の何人かについて記載すること。