平成何年何月何日執行何選挙投票用紙、仮投票用封筒及び不在者投票用封筒使用等報告書
第　　投票区投票管理者　氏　　　　　　　　名　　
　１　投票用紙、仮投票用封筒
区　　　分	受領数	使用数	差引残数	内　　　　　訳	
				未使用分	汚損分	
投票用紙	枚	枚	枚	枚	枚	
点字投票用紙						
仮投票用封筒						
　２　不在者投票用封筒
区　　　分	送 致 のあった数	不受理の決定を受けた数	拒否の決定を受けた数	開　封　済　の　数
（①－②－③）	
				外封筒	内封筒	
投票所を閉じる時刻までに送致のあった投票						
投票所を閉じる時刻を過ぎてから送致のあった投票						
計