平成　　年　　月　　日　　
　　　砂川市選挙管理委員会委員長　　　　　様
　平成何年何月何日執行の何選挙における不在者投票をしたいので、次により投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
　　　送　　　付　　　先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　不在者投票予定場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏　　　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
　備考　令第51条第１項の請求にあっては、「氏名」欄のみ記載すること。