住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　上記の者を出納責任者に選任することを承諾する。
　　　　平成　　年　　月　　日
　　　推薦届出者　氏　　名　様
候補者　氏　　　　　　　　名