出納責任者職務代行開始（終止）届
平成　　年　　月　　日　　
　　　砂川市選挙管理委員会委員長　　　　　様
候補者（候補者何某推薦届出者）　
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　㊞　　
電　話　　　　　局　　　番　　
　　次のとおり出納責任者の職務代行を開始（終止）したので届け出ます。
記
選挙名	平成　　年　　月　　日執行何選挙	
候補者氏名		
出納責任者氏名		
職務代行者	氏名		
	住所	（電話　　　　局　　　　　　番）	
	職業		
	生年月日		
職務代行開始(終止)の理由		
職務代行開始(終止)年月日	平成　　年　　月　　日	
推薦届出者氏名		
備考　推薦届出者が職務を代行する場合には、候補者の承諾を得たことを証明する書面（別記第144号様式別紙その３の様式に準ずる。）を添えること。また、この場合に推薦届出者が数人あるときは、併せてその代表者であることを証明する書面（別記第116号様式その４）を添えること。