砂　選　第　　　　　号　　
平成　　年　　月　　日　　
　　　砂川市長　　　　　様
　　　（砂川市選挙管理委員会委員長　　　　　様）
何選挙長　　　　　　　　　　

　　平成何年何月何日執行の何選挙における候補者として、つぎのとおり届出があったので、公職選挙法施行令第92条第10項において準用する同条第１項の規定により通知します。
記
届出受理番号	届出
年月日	届出の別	候補者氏名
（戸籍名）	性別	本 籍	住 所	生年月日
(満　歳)	党派
(略　称)	職業	
							(満　歳)			
							(満　歳)			
							(満　歳)			
							(満　歳)			
							(満　歳)			
							(満　歳)			
							(満　歳)			
							(満　歳)			
							(満　歳)			
							(満　歳)			
							(満　歳)			
							(満　歳)