住所		
	ふりがな
氏名		
	生年月日
（年齢）	年　　月　　日（　　歳）	
	出身地	都・道・府・県　　　市・区・町・村	
	出身別	農家（新規学卒・Ｕターン）、非農家	
　１　就農時における農業経営又は農業従事の態様に関する目標
　　(１)　将来の農業経営の構想
	
　　(２)　就農時における目標
営農部門		就農予定地		就農時期	年　　月	
就農・経営形態		
経営規模	　　　　　　　　　ｈａ	
作　　目
	水　　稲　　　　　ｈａ　　　乳　　牛　　　　　頭
施設野菜　　　　　ｈａ	
農業所得目標	　　　　　　　　　万円／年
	
農業労働力	氏名	年齢・続柄等	年間農業従事日数	

				
　２　過去の他産業従事経験（知識及び技能に関する事項）
　　(１)　経歴
区分	経　歴　１	経　歴　２	
職務内容			
在職期間	年　　月～　　年　　月	年　　月～　　年　　月	
勤務機関名			
上記の住所			
退職（予定）年月日			
資格等			
　　(２)　知識及び技能の内容

　３　１の目標を達成するために必要な農業の技術又は経営方法を実地に習得するための研修その他の就農の準備に関する事項
　　(１)　過去の農業教育・研修経験
学校教育・施設研修	学校・研修先の名称	所在地	教育・研修期間	
			年　月～　　年　月	
	教育・研修内容
	
農家等実務研修	研修先の名称	所在地	研修期間	
			年　月～　　年　月	
	研修内容
	
　　(２)　農業大学校等における研修教育計画
名称		所在地		
専攻		研修教育期間	年　　月～　　年　　月	
研修教育内容		
　（注）大学の農学部（短期大学の農業関係学科を含む。）で研修を行う場合は、普及センター等が作成した研修プログラムを添付する。
　　(３)　農家等における実務研修計画
研修先名称		所在地		
営農部門		研修期間	年　　月～　　年　　月	
研修内容		
　　（４）　改良普及員等による指導研修計画
研修農家名		住所		
		研修ほ場等の所在地		
研修作物		研修ほ場等の面積		
研修期間	　　　　年　　月～　　　　年　　月	
研修内容		
指導機関等の名称		
指導研修後の計画		
　（注）普及センター等が作成した研修プログラムを添付する。
　　(５)　就農準備計画
年　　月	就農準備の方法	内容	

　４　１の目標を達成するために必要な施設の設置、機械の購入その他の就農時において取るべき措置に関する事項
　　(１)　経営開始のための事業計画
事業内容	規模・構造等	実施時期	事業費	資金名	
					
　　(２)　資金調達計画
区分	資金名	借入期間	借入額	借入条件	
就農研修		年　　月～　　年　　月
	万円
		
就農準備		年　　月	万円		
経営開始		年　　月	万円		

　（注）就農研修の借入条件の欄には、年度別に○○万円／月×○○カ月と記入する。
　５　その他就農関連事項
　　(１)　研修を兼ねた農業関連事業等従事計画
　　　　（青年が研修終了後引き続き農業関連事業等に従事する場合に記入）
従事予定の農業関連事業等		
農業関連事業等従事で習得しようとする技術等		
農業関連事業等従事の期間	　　　　年　　月～　　　　年　　月	
　　(２)　その他