砂川市まちなか住まいる等（住宅建設又は購入）助成金請求書

　　　砂川市長　様

平成　　年　　月　　日　　

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
（TEL　　　　　　）　　
　　下記のとおり請求します。
記

一金　　　　　　　　　　　　　　　円

振　込　先	※郵便局以外の金融機関名

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）（　　　　　　　　支店）	
	預金種目	（普通・当座・貯蓄・その他）	口座番号		
	フリガナ
口座名義