砂川市妊婦歯科健診委託料請求書

年　　　月　　　日

砂　川　市　長　　様

住　　所 　　　　　            
医療機関名　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　－　　　　　　　　）

　　　　　年　　　月に実施した妊婦歯科健診について、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

２　内訳
実施人数	１件当たり健診委託料	合計金額	
人	円	円