介護保険　住所地特例　適用・変更・終了　届
　　　砂川市長　　　　　様
　　次のとおり住所地特例（適用・変更・終了）について届け出ます。
※上記（適用・変更・終了）より該当するものに○印を付ける。
在宅→施設：適用　　施設→施設：変更　　施設→在宅：終了
	届出年月日	　　年　　月　　日	
届出人氏名		本人との関係		
届出人住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
※届出人が被保険者本人の場合、届出者住所・電話番号は記載不要
被 保 険 者	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　						
	被保険者番号													
	フリガナ			
	氏名		生年月日	　　　　年　月　日	
			性別	男　　・　　女	

世 帯 主	氏名		世帯主の続柄		
				生年月日	　　　　年　月　日	
				性別	男　　・　　女	

異 動 前 情 報	従前の住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
	※異動前住所が施設の場合、以下も記入のこと。	
	施設	名称		
		退所年月日	　　　年　　　月　　　日	

異 動 後 情 報	現住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
	※異動後居住地が施設の場合、以下も記入のこと。	
	施設	名称		
		入所年月日	　　　年　　　月　　　日