注　意　事　項
１　介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者又は施設の窓口に提出してください。
２　介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用（入院又は入所時に食事に要する費用を除く。）から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。また、入院又は入所時における食事に要する費用については、１日につき定額の標準負担額となります。
３　被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除の認定の要件に該当しなくなったとき、又は減額・免除の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を砂川市に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
４　この証の表面の記載事項に変更があったときは、１４日以内に、この証を添えて、砂川市にその旨を届け出てください。
５　不正にこの証を使用した者は、刑法の規定により処罰されることがあります。	
介護保険利用者負担額減額・免除認定証
			
交付年月日　　　　　　年　　月　　日			
被　　　保　　　険　　　者	番号				
	住所				
	フリガナ				
	氏名				
	生年月日	年　　月　　日　	性別				
	適用年月日	　　　　　年　　月　　日			
	有効期限	　　　　　年　　月　　日			
減額・免除
認定事項	給付率　　／			
保険者番号並びに保険者の名称及び印				
		０	１	２	２	６	０				
	砂川市