注　意　事　項
１　この証によって指定介護福祉施設サービスを利用する際に食事の提供を受け、又は居住する場合には、この証の表面に記載する特定負担限度額が支払いの上限となります。
２　前号に規定するサービスを利用するときは、被保険者証とともに必ずこの証を特定介護老人福祉施設の窓口に提出してください。
３　被保険者の資格がなくなったとき、認定の条件に該当しなくなったとき、特定負担限度額認定証の有効期限に至ったとき又は特定介護老人福祉施設を退所したとき（引き続き、他の指定介護老人福祉施設に入所する場合を除く。）は、遅滞なく、この証を砂川市に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
４　この証の表面の記載事項に変更があったときは、１４日以内に、この証を添えて、砂川市にその旨を届け出てください。
５　不正にこの証を使用した者は、刑法の規定により処罰されることがあります。	
介護保険特定負担限度額認定証
（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定証）			
交付年月日　　　　　　年　　月　　日			
被　　　保　　　険　　　者	番号				
	住所				
	フリガナ				
	氏名				
	生年月日	年　　月　　日　	性別				
	適用年月日	　　　　　年　　月　　日			
	有効期限	　　　　　年　　月　　日			
食費の特定
負担限度額	円			
居住費の特定
負担限度額	ユニット型個室　　　　　　　　　円
ユニット型個室的多床室　　　　　円
従来型個室　　　　　　　　　　　円
多床室　　　　　　　　　　　　　円			
保険者番号並び
に保険者の名称
及び印				
		０	１	２	２	６	０				
	砂川市