弁　　　　　　明　　　　　　書
　　　砂川市長　　　　　様
　　保険料を納付できない特別の事情がありますので、次のとおり弁明します。
	提出年月日	　年　月　日	
申請者氏名		本人との関係		
申請者住所	〒
電話番号　　　　　　　　　	

個人番号														
被保険者番号													
被保険者氏名	フリガナ	
		
生年月日	　　年　　月　　日	性別	男　・　女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　	
弁明の理由	１　公費負担医療の受給　２　災害　３　重大な障害又は長期入院	
	４　その他