砂川市長　　　　　様
　　次のとおり、給付額減額措置免除を申請します。
	提出年月日	　年　月　日	
申請者氏名		本人との関係		
申請者住所	〒
電話番号　　　　　　　　　	

個人番号														
被保険者番号													
被保険者氏名	フリガナ	
		
生年月日	　　年　　月　　日	性別	男　・　女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　	
申出の理由