介護保険利用者負担額減額・免除申請書
（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請）

フリガナ		個人番号													
被保険者氏名															
		被保険者番号												
生年月日	　　年 　月 　日	性別	男　　・　　女	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
入所年月日	　　　　年　　月　　日	

　砂川市長　　　　　様

　上記のとおり、特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除の申請をします。また、この減額・免除等申請に当たり、私と私の同一世帯員の市町村民税課税台帳を閲覧することに同意します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名　　　　　　　　	
市記入欄	
交付年月日	備　　　　　考	

年　月　日		
適用年月日		

年　月　日		
有効期限		

年　月　日