介護保険利用者負担額減額・免除申請書

フリガナ		個人番号													
被保険者氏名															
		被保険者番号												
生年月日	　　　　　　 年 　月 　日	性別	男　　・　　女	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
利用者負担額に係る減額・免除の申請理由	　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　砂川市長　　　　　様

　上記のとおり、関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除の申請をします。また、この減額・免除申請に当たり、私と私の同一世帯員の市町村民税課税台帳を閲覧することに同意します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名　　　　　　　　	
市記入欄	
交付年月日	課税状況等	市町村民税本人	市町村民税世帯	生活保護	保険料滞納	備考	

年　月　日		・課　税
・非課税
・未申告
・その他	・課　税
・非課税
・未申告
・その他	有・無	有・無		
適用年月日							

年　月　日							
	決定事項等	介護給付費等の割合	認定理由等		
		
□減額
□免除　

　　　/100	イ　介護保険法施行規則第83条第１項
　　①第１号②第２号③第３号④第４号に該当
ロ　介護保険法施行規則第97条第１項
　　①第１号②第２号③第３号④第４号に該当		
有効期限					
年　月　日