介護保険居住費及び食費負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書
フリガナ		個人番号													
被保険者氏名															
		被保険者番号												
生年月日	　　年 　月 　日	性別	男　　・　　女	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
支払った
負担限度額等	支払った期間	　年　月　日から　　　年　月　日まで	
	支払った負担限度額	円　　	
入　所（院）期　間	　　　 年　 月　 日から 　　　 　年 　月 　日まで	
居住費及び食費の提供を受けた介護保険施設の所在地及び名称		
	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
既に負担限度額認定証の交付を受けている方のみ記入	交付年月日	　　年　　月　　日	
	適用年月日	　　年　　月　　日	
負担限度額認定証の
交付申請又は証を提出できなかった理由		
　砂川市長　　　　　様
　上記のとおり、関係書類を添えて居住費及び食費に係る負担限度額差額の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名　　　　　　　　	
　注意・この申請書の裏面に該当月分の領収証を添付してください。
　上記の給付費を次の口座に振り込んでください。
口座振込依 頼 欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	
			１普通預金								
	金融機関コード	店舗コード	２当座預金								
								３その他								
	フリガナ		
	口座名義人		
　市記入欄
領収証確認欄	備　　　　考