介護保険特例サービス費等支給申請書
フリガナ		個人番号													
被保険者氏名															
		被保険者番号												
生年月日	　　　　　年　月　日	性　別	男　　・　　女	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
支払金額合計	円　　　　　　	
申請理由		

		
　砂川市長　　　　　様
　上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護（介護予防）サービス費、特例居宅介護（介護予防）サービス費、地域密着型介護（介護予防）サービス費、特例地域密着型介護（介護予防）サービス費、居宅介護（介護予防）サービス計画費、特例居宅介護（介護予防）サービス計画費、施設介護サービス費又は特例施設介護サービス費、特定入所者介護（介護予防）サービス費、特例特定入所者介護（介護予防）サービス費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　注意　この申請書の裏面に該当月分の領収証及びサービス提供証明書も併せて添付してください。
　　上記の給付費を次の口座に振り込んでください。
口座振込
依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	
			１普通預金
２当座預金
３その他　								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フリガナ		
	口座名義人		
　市記入欄
区　　分	保険料納付状況	領収証確認欄	サービス
提供証明書確認欄	備　　　考	
１一般
２支払方法の変更
３給付額減額	未納保険料
有・無
滞納保険料
有・無