介護保険料減免・徴収猶予申請書
　　　　年　　月　　日　　
　　　砂川市長　　　　　様
申請人　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり（減免・徴収猶予）を受けたいので、その理由を証する書類を添えて申請します。
被保険者氏名		個人番号	被保険者番号	
				
		特別徴収番号	普通徴収番号	
				
　期別保険料額（　　　　年度）
特別徴収	普通徴収	
納期	保険料額	納期	保険料額	納期限	
４月		第１期			
６月		第２期			
８月		第３期			
10月		第４期			
12月		第５期			
２月		第６期			
計		計			
合計額