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様　	介護保険要介護認定・要支援認定区分変更通知書

第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

砂川市長　　　　　　　　　	
　　あなたの要介護状態区分を次のとおり変更します。
被保険者番号		被保険者氏名		
　認定結果
いままでの要介護・要支援状態区分		これからの要介護・要支援状態区分		

変更年月日	　年　月　日	

認定の有効期間	　年　月　日　から　　　　年　月　日　まで	
　・被保険者証を砂川市介護福祉課介護認定係に提出してください。
　　提出期限：
　　ただし、既に被保険者証を提出されている方は、不要です。

　お問い合わせ先
　　　砂川市介護福祉課介護認定係
　　　〒073―0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号
Tel(0125)74―4451　
不服の申し立てについては裏面をご覧ください。