介護保険　要介護認定・要支援認定却下通知書
　 〒
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　様
砂川市長　　　　　　　　　
　
　　　　年　　月　　日付けの要介護認定・要支援認定区分の変更申請について、次の理由により却下します。
　
被保険者番号		被保険者氏名		

却下年月日　　　　　　　年　　月　　日	

理由	

　

　お問い合わせ先
　　　砂川市介護福祉課介護認定係
　　　〒073―0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号
Tel(0125)74―4451

　不服の申し立てについては裏面をご覧ください。