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様　	介護保険サービスの種類指定変更通知書

第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

砂川市長　　　　　　　　　	
　　　　　　年　　月　　日付けのサービスの種類指定変更申請について、介護保険法第37条第４項の規定に基づき、次のとおり変更したので通知します。
被保険者番号		被保険者氏名		

変更年月日	　　年　　月　　日	

変更前
サービスの種類の指定		
変更後
サービスの種類の指定		
理由		

　お問い合わせ先
　　　砂川市介護福祉課介護保険係
　　　〒073―0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号
TEL(0125)74―4182　
不服の申し立てについては裏面をご覧ください。