様　
	介護保険利用者負担額減額・免除決定通知書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所に関する経過措置)

第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

砂川市長　　　　　　　　　　	

　　　　年　　月　　日付けの要介護旧措置入所者に係る利用者負担額減額・免除申請について、次のとおり決定しましたので通知します。

被保険者番号		被保険者氏名		
	
決定年月日	　　年　　月　　日		
決定事項	
１承認する	適用年月日　　　　　年　　月　　日
有効期限　　　　　　年　　月　　日　　　減額・免除認定事項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　給付率　　／	
２承認しない		

　お問い合わせ先
　　砂川市介護福祉課介護保険係
　　〒073―0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号
TEL（0125）74―4182　　　
　　　不服の申し立てについては裏面をご覧ください。