様　

第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

砂川市長　　　　　　　　　　	

介護保険負担限度額認定決定通知書

　　　　年　　月　　日付けの負担限度額認定申請について、次のとおり決定しましたので通知します。

被保険者番号		被保険者氏名		
	
決定年月日	　　年　　月　　日		
決定事項	
１承認する	適用年月日　　　　年　月　日
有効期限　　　　　年　月　日

	承認内容
　食事負担限度額　　　　　　　　　　　円
　居住費負担限度額
　　ユニット型個室　　　　　　　　　　円
　　ユニット型個室的多床室　　　　　　円
　　従来型個室（特養等）　　　　　　　円
　　従来型個室（老健・療養型等）　　　円
　　多床室　　　　　　　　　　　　　　円	
２承認しない		

　お問い合わせ先
　　砂川市介護福祉課介護保険係
　　〒073―0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号
TEL（0125）74―4182　　　
　　　不服の申し立てについては裏面をご覧ください。