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様　
	介護保険居住費及び食費負担限度額・特定負担限度額差額
支給（不支給）決定通知書

第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　

砂川市長　　　　　　　　　　	
　　　　年　　月　　日付けの居住費及び食費負担限度額・特定負担限度額差額支給申請について、次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名		被保険者番号											
	
受付年月日	　　　　年　　月　　日	決定年月日	　　　　年　　月　　日	
本人支払額	円	支給年月日	　　　　年　　月　　日	
給付の種類		
支給		支給金額	円	
不支給の理由		
	
支　　払　　方　　法	
		
お持ちいただくもの		振込先	金融機関		
					
			口座種目		
支払場所					
			口座番号									
支払期間												
			口座名義人		

　お問い合わせ先：砂川市介護福祉課介護保険係
　　〒073―0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号
Tel（0125）74―4182　　　
　　　不服の申し立てについては裏面をご覧ください。