介護保険特例サービス費等支給（不支給）決定通知書
〒

様　	

第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

砂川市長　　　　　　　　　	
　　　　年　　月　　日付けの申請について、次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名		被保険者番号											

受付年月日	　　年　　月　　日	決定年月日	　　年　　月　　日	
本人支払額	円	支給年月日	　　年　　月　　日	
給付の種類		
支給		支給金額	円	
不支給の理由		

支　払　方　法	
	口座払	
お持ちいただくもの		振込先	金融機関		
					
			口座種目		
支払場所					
			口座番号									
支払期間												
			口座名義人		

　お問い合わせ先
　　　砂川市介護福祉課介護保険係
　　　〒073―0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号
Tel(0125)74―4182　
不服の申し立てについては裏面をご覧ください。