年　　月　　日

砂川市長　　印

介護保険（保険給付）自己負担額証明書

次のとおり証明いたします。
フリガナ		
氏名		
生年月日		性別		証明対象年度		
自己負担額証明書整理番号		
保険者番号	012260	被保険者番号		
対象となる計算期間		～		
計算期間において被保険者であった期間		～		
				
サービス提供年月	自己負担額	うち70歳～74歳の者に係る
自己負担額	摘要	
年　　８月分				
９月分				
１０月分				
１１月分				
１２月分				
年　　１月分				
２月分				
３月分				
４月分				
５月分				
６月分				
７月分				
計				
※自己負担額：高額介護（予防）サービス費（年間上限）が差し引かれています。

問い合わせ先
〒073―0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号
砂川市介護福祉課介護保険係　電話番号(0125)74―4182