第　　　　　号
　　年　　月　　日

砂川市長　　印

高額介護合算療養費等支給（不支給）決定通知書

先に申請のありました高額介護合算療養費等支給について、次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名		被保険者証記号		被保険者(証)番号		

計算対象期間		
申請年月日		決定年月日		
計算対象期間中の
自己負担額の合計		支給額		
給付の種類	高額医療合算介護サービス費	
不支給の理由		
備考	支給（予定）日

支　払　方　法	
	口座払	
お持ち
いただくもの		振込先	金融機関		
					
			口座種目		
支払場所					
			口座番号									
支払期間												
			口座名義人		
問い合わせ先
〒073―0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号
砂川市介護福祉課介護保険係　電話番号(0125)74―4182

不服申立てについては裏面をご覧ください。