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様　	　　年度
納入通知書（介護保険料額決定通知書）
兼　特別徴収開始通知書
第　　　　　号　
　　年　　月　　日　
砂川市長　　　　　　　　　	
　　　　　　年度分の介護保険料額が次のとおり決定し、年金から特別徴収しますので通知します。なお、　　　　年度分の仮徴収額（４～８月）もあわせてお知らせいたします。
被保険者氏名		被保険者番号		特別徴収番号	
					
				普通徴収番号	
					
年間保険料額	仮徴収額	差引保険料賦課額			
円	円	円			
仮徴収は特徴の４月～８月です。		これからの保険料納付方法	
決定日・理由		保険料徴収方法		
		特別徴収義務者		
		特別徴収対象年金		
　期別保険料額（　　　　年度）
特別徴収	普通徴収		翌年度仮徴収額
（　　　年度）	
納期	保険料額	納期	保険料額	納期限		特別徴収	
４月		第１期				納期月	保険料額	
６月		第２期				翌年４月		
８月		第３期				翌年６月		
10月		第４期				翌年８月		
12月		第５期				　上記の保険料額は、　　　年度保険料額が決定するまで、　　　　年２月徴収額と同一額を仮徴収いたします。
	
２月		第６期					
計		計					
合計額							
							
　保険料算定の基礎
期間	月数
①	所得段階区分	保険料率
②	保険料算出額
②×①／12※	保険料額		
			円
	円
計	円
		
　口座振替取扱金融機関名
金融機関名	預金種目	口座番号	口座名義人	
				
　お問い合わせ先
　　　砂川市税務課市民税係
　　　〒073―0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号　Tel(0125)74―4864