介護保険給付の支払方法変更（償還払い化）予告通知書
第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　
〒
様　	砂川市長　　　　　　　　　	

被保険者氏名		被保険者番号												
　　　　　　年　　月　　日にあなたは要介護（更新）認定・要支援（更新）申請をしましたが、あなたの介護保険料は次のとおり滞納となっています。
　　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　　したがって、今後も保険料滞納の状態が続いた場合に、介護保険法第66条第１項・第２項の規定に基づく保険給付の償還払い化の措置（支払方法変更）をとることになりますので予告します。
　　「保険給付の償還払い（支払方法変更）」とは介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日、領収証を添付して保険者負担分（費用の９割又は、８割・７割）を保険者に対して請求する制度です。
　　なお、特別な事情により一括納付が困難な場合などは、砂川市介護福祉課介護保険係に相談してください。
　【保険料滞納の状況】
　　　　年度保険料	　　　　年度保険料	　　　　年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第１期			第１期			第１期			
第２期			第２期			第２期			
第３期			第３期			第３期			
第４期			第４期			第４期			
第５期			第５期			第５期			
第６期			第６期			第６期			
第７期			第７期			第７期			
第８期			第８期			第８期			
第９期			第９期			第９期			
第10期			第10期			第10期			
第11期			第11期			第11期			
第12期			第12期			第12期			
計			計			計			
　※上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出てください。
　問い合わせ先
　　砂川市介護福祉課介護保険係
　　〒073─0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号　Tel(0125)74─4182
　弁明の機会を付与する通知
　　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、次の提出期限までに別紙弁明書を提出してください。
　　弁明書提出先　 砂川市介護福祉課介護保険係 北海道砂川市西７条北２丁目１番１号
　　弁明書提出期限 　　　　年　　月　　日