介護保険給付の支払方法変更（償還払い化）通知書
第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　
〒

様　	砂川市長　　　　　　　　　	

被保険者氏名		被保険者番号											
　　　　　　年　　月　　日付けの「介護保険給付の支払方法変更（償還払い化）予告通知書」において既に通知していますが、未だ次の介護保険料が滞納となっていますので、介護保険法第66条第１項・第２項の規定に基づき、　　　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて保険給付の支払方法を変更し、保険給付を償還払いとすることに決定しましたので通知します。
　　なお、支払方法変更の記載を行いますので、被保険者証を提出してください。
　　　提出先　　砂川市介護福祉課介護保険係
　　　提出期限　　　　　年　　月　　日
　　また、滞納保険料額が著しく減少した場合、災害その他特別な事情があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証を添えて、速やかに砂川市介護福祉課介護保険係に申し出てください。
　【保険料滞納の状況】
　　　　年度保険料	　　　　年度保険料	　　　　年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第１期			第１期			第１期			
第２期			第２期			第２期			
第３期			第３期			第３期			
第４期			第４期			第４期			
第５期			第５期			第５期			
第６期			第６期			第６期			
第７期			第７期			第７期			
第８期			第８期			第８期			
第９期			第９期			第９期			
第10期			第10期			第10期			
第11期			第11期			第11期			
第12期			第12期			第12期			
計			計			計			
　※上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出てください。

　問い合わせ先
　　　砂川市介護福祉課介護保険係
　　　〒073―0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号
Tel(0125)74─4182　
不服の申し立てについては裏面をご覧ください。