介護保険給付の支払一時差止通知書
	第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

砂川市長　　　　　　　　　	
〒

様　		

被保険者氏名		被保険者番号											
　　　　　　年　　月　　日にあなたは、保険給付の償還払いの申請をしましたが、あなたの介護保険料は次のとおり滞納となっています。
　　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、保険給付の支払の一時差止の措置が定められています。
　　したがって、下記の期日までに保険料が納付されない場合には、介護保険法第67条第１項・第２項の規定に基づき、保険給付の支払の一時差止を行うことに決定いたしましたので、通知します。
　　「保険給付の支払の一時差止」とは、保険給付の償還払いの申請があったとき、償還払いの対象となる金額の全部又は一部について支払の一時差止めを行うものです。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　期　日　　　　　　年　　月　　日
　　なお、今回給付の支払の一時差止めの対象となる介護サービス及び金額は、次のとおりです。
	差止めの対象となる介護サービス：　　　　　　　、　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　、		
	差止めの対象となる給付額　　　：　　　　　円		
　　なお、この通知により、保険給付の支払いの一時差止が行われた場合でも、災害その他特別な事情があると認められる場合にはこの措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は速やかに被保険者証を添えて、砂川市介護福祉課介護保険係に申し出てください。
　【保険料滞納の状況】
　　　　年度保険料	　　　　年度保険料	　　　　年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第１期			第１期			第１期			
第２期			第２期			第２期			
第３期			第３期			第３期			
第４期			第４期			第４期			
第５期			第５期			第５期			
第６期			第６期			第６期			
第７期			第７期			第７期			
第８期			第８期			第８期			
第９期			第９期			第９期			
第10期			第10期			第10期			
第11期			第11期			第11期			
第12期			第12期			第12期			
計			計			計			
　※上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出てください。
　問い合わせ先
　　　砂川市介護福祉課介護保険係
　　　〒073―0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Tel(0125)74─4182
　　　　不服の申し立てについては裏面をご覧ください。