介護保険　　滞納保険料控除通知書

	第　　　　　号　
　　年　　月　　日　
砂川市長　　　　　　　　　	
〒
様　		

被保険者氏名		保険者番号												
　　　　　　年　　月　　日付けの介護保険給付の支払一時差止通知書により、あなたの保険給付について一時差止めを行い、その後も納付をお願いしていたところですが、未だに介護保険料が納付されていません。
　　保険料が滞納のままですと、制度の運営に重大な支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、一時差止めの対象となっている介護給付費から滞納保険料を控除する措置が定められています。
　　したがって、介護保険法第67条第３項の規定に基づき、次のとおり、あなたの、一時差止め対象となっている保険給付から保険料を控除することに決定しましたので、通知します。

　　※なお、被保険者証の支払方法の変更の記載を消除しますので、次の期日まで
　　　に被保険者証を持参してください。
　　　　　　　　　 　期日　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　 　場所　　砂川市介護福祉課介護保険係

【一時差止めの給付費の内容（Ａ）】		【控除保険料額（Ｂ）】	
利用日	サービスの種類	給付額		年度	期別	納期限	保険料額	滞納額	
　　　年　月　日		円					円	円	

									

									

									

									
									
合　　計			合計				
	
	滞納保険料控除後の保険給付費支給額(Ａ－Ｂ)			
　※上記の内容は　　　　年　　月　　日現在で作成したものです。行き違いに納入された場合は、速やかに申し出てください。
　※なお、滞納保険料控除後の保険給付費支給額に記載がある場合は、指定金融機関等の通帳を持参してください。
　問い合わせ先
　　砂川市介護福祉課介護保険係
　　〒073─0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号　Tel(0125)74─4182