（２号被保険者用）　　
介護保険給付の支払一時差止等予告通知書
第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
砂川市長　　　　　　　　　　
被保険者氏名		被保険者番号												
　　　　　　年　　月　　日にあなたは要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請をしましたが、あなたの医療保険料等は次のとおり滞納となっています。
　　介護保険料等が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　　したがって、今後も医療保険料等の滞納の状態が続いた場合に、介護保険法第68条第１項・第２項に基づき保険給付の償還払い化の措置（支払方法変更）及び保険給付の一時差止の措置をとることになりますので予告します。
　　「保険給付の償還払い（支払方法変更）」とは介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日、領収書を添付して保険者負担分（費用の９割）を保険者に請求する制度です。
　　「保険給付の一時差止」とは、償還払い化された保険給付について、償還払いの申請があった場合、医療保険料等の滞納の状況に応じて、償還払いの対象となる金額の全部または一部について、支払の一時差止めを行うものです。
　【医療保険料等の滞納状況】
　　医療保険の加入期間　：　　　　 年　 月　 日 から 　　　 年　 月　 日まで
　　　　年度医療保険料等	　　　　年度医療保険料等	　　　　年度医療保険料等	
期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	
第１期			第１期			第１期			
第２期			第２期			第２期			
第３期			第３期			第３期			
第４期			第４期			第４期			
第５期			第５期			第５期			
第６期			第６期			第６期			
第７期			第７期			第７期			
第８期			第８期			第８期			
第９期			第９期			第９期			
第10期			第10期			第10期			
第11期			第11期			第11期			
第12期			第12期			第12期			
計			計			計			
　※上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合はご了承願います。
　弁明の機会を付与する通知
　　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、次の提出期限までに別紙弁明書を提出してください。
　　弁明書提出先　　砂川市介護福祉課介護保険係
　　　　　　　　　　〒073-0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号　　
　　弁明書提出期限　　　　　年　　月　　日
　問い合わせ先
　　砂川市介護福祉課介護保険係
　　〒073─0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号
　　Tel(0125)74─4182