（２号被保険者用）　
介護保険給付の支払一時差止等処分通知書
第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
砂川市長　　　　　　　　　　
被保険者氏名		被保険者番号											
　　　　　　年　　月　　日付けの「介護保険給付の支払一時差止等予告通知書」を送付しましたが、未だ次の医療保険料等が滞納となっておりますので、介護保険法第68条第１項の規定に基づき、　　　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて、「保険給付の支払方法変更（償還払い化）及び保険給付の支払の一時差止」の措置をとることに決定いたしましたので、通知します。
　　なお、保険給付差止の記載を行いますので、被保険者証を提出してください。
　　　提 出 先　　砂川市介護福祉課介護保険係
　　　提出期限　　　　　　年　　月　　日
　　また、この通知により保険給付の支払方法変更（償還払い化）及び保険給付の支払の一時差止の措置がとられた場合でも災害その他特別な事情等があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当する方は速やかに被保険者証を添えて砂川市介護福祉課介護保険係に申し出てください。
　【医療保険料等の滞納状況】
　　　　年度医療保険料等	　　　　年度医療保険料等	　　　　年度医療保険料等	
期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	
第１期			第１期			第１期			
第２期			第２期			第２期			
第３期			第３期			第３期			
第４期			第４期			第４期			
第５期			第５期			第５期			
第６期			第６期			第６期			
第７期			第７期			第７期			
第８期			第８期			第８期			
第９期			第９期			第９期			
第10期			第10期			第10期			
第11期			第11期			第11期			
第12期			第12期			第12期			
計			計			計			
　※上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合はご了承願います。

　問い合わせ先
　　　砂川市介護福祉課介護保険係
　　　〒073―0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号
　　　Tel(0125)74─4182　　
　

　　不服の申し立てについては裏面をご覧ください。