第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

砂川市長　　　　　　　　　	
〒

様　		

被保険者氏名		保険者番号											
　　　　　　年　　月　　日にあなたは、（要介護（更新）認定・要支援（更新）認定・要介護状態区分の変更）申請をしましたが、あなたの介護保険料は次のとおり未納となっており、すでに保険料を徴収する権利が時効によって消滅しているため、遡って納めていただくことができません。
　　保険料未納の方に対し、通常の保険給付を行うことは、被保険者間の公平を損なうことから、介護保険法第69条第１項の規定により、次の期間につき介護給付等（居宅介護サービス計画費、特例居宅介護サービス計画費、介護予防サービス計画費及び特例介護予防サービス計画費、高額介護（予防）サービス費及び高額医療合算介護（予防）サービス費並びに特定入所者介護（予防）サービス費及び特例特定入所者介護（予防）サービス費の支給を除く。）の額の減額並びに高額介護（予防）サービス費及び高額医療合算介護（予防）サービス費並びに特定入所者介護（予防）サービス費及び特例特定入所者介護（予防）サービス費の支給を行わないことに決定しましたので通知します。

　　なお、災害及びその他の特別の事情等が発生した場合には、給付額減額等の措置の対象外となりますので、速やかに砂川市介護福祉課介護保険係に届け出をしてください。
給付額減額の措置を行う期間　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
給付額減額措置の算定根拠
給付額減額期間＝保険料徴収権消滅期間×  ×  ×１２
徴収権消滅期間：(未納・時効消滅額／年賦課額)＋(未納・時効消滅額／年賦課額）＋・＝　年
納付済期間：（納付額／年賦課額）＋（納付額／年賦課額）＋　………………………＝　年	
	年度	未納・時効消滅額	納付額	年賦課額		

						

						

　問い合わせ先
　砂川市介護福祉課介護保険係
　〒073―0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号　　電話(0125)74─4182

　不服の申立てについては裏面をご覧ください。