第　　　　　号
　　年　　月　　日

砂川市長　　印

介護保険給付減額措置免除申請結果通知書

年　　月　　日　付けで申請のありました給付減額措置免除について、次のとおり決定しましたので通知します。

被保険者氏名		被保険者番号		

受付年月日	年　月　日	決定年月日	年　月　日	
申請結果	１　承認します	２　承認しません		
承認しない
理由		

問い合わせ先
〒073―0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号
砂川市介護福祉課介護保険係　電話番号(0125)74─4182

　不服の申し立てについては裏面をご覧ください。