年度
介護保険料徴収猶予決定通知書
第　　　　　号　
　　年　　月　　日　
砂川市長　　　　　　　　　	
〒
様　		
　　　　年　　月　　日付けの介護保険料徴収猶予申請については、次のとおり承認と決定しましたので通知します。
被保険者氏名		被保険者番号		普通徴収番号	

徴収猶予決定年月日	　 年　 月　 日		
承認理由		

納期	保険料額	徴収猶予期間	備考	
第１期		　年　月　日～　　　年　月　日		
第２期				
第３期				
第４期				
第５期				
第６期				
合計				
　お問い合わせ先
　　砂川市税務課市民税係
　　〒073─0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号　Tel(0125)74─4864