年度
介護保険料減免決定通知書
第　　　　　号　
　　　　年　　月　　日　
砂川市長　　　　　　　　　	
〒
様　		
　　　　年　　月　　日付けの介護保険料減免申請については、次のとおり承認と決定しましたので通知します。
被保険者氏名		被保険者番号		普通徴収番号	

減免決定年月日	　　　 年　 月　 日	決定した減免額	円	
減免前保険料	円	減免後保険料	円	
承認理由		

納　期	減免前保険料額	減　　免　　額	減免後保険料額	
第１期				
第２期				
第３期				
第４期				
第５期				
第６期				
合計				
　お問い合わせ先
　　砂川市税務課市民税係
　　〒073─0195　北海道砂川市西７条北２丁目１番１号　Tel(0125)74―4864