介護保険負担限度額認定申請書
　　　年　　月　　日
（申請先）　砂川市長　　　　　　様

次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
ふりがな		個人番号													
被保険者氏名	　　	被保険者番号												
生年月日	　　年　　月　　日	性　　別	男　・　女	
住所	〒
	
電話（　　　　）　　－　　　	
入所（院）した　　介護保険施設の所在地及び名称（※）	所在地	〒
	
電話（　　　　）　　－　　　	
	名　称		
入所（院）年月日
（※）	　　　　　年　月　日	(※)介護保険施設に入所（院）していない場合及び
ショートステイを利用している場合は、記入不要です。	

配偶者の有無	有　　・　　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。	
配
偶
者
に
関
す
る
事
項	ふりがな		個人番号													
	氏名		生年月日	　　 年　　 月　　 日	
	住所	〒
	
電話（　　　）　－　　　	
	本年１月１日現在の住所（現住所と異なる場合）	〒
	
	課税状況	市町村民税　　　　　課税　　・　　非課税	

収入等に
関する申告	□	生活保護受給者／
市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	預貯金等の基準額	1,000万円（夫婦は2,000万円）以下	
	□	市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※１・障害年金】収入額の合計額が年額80万円以下です。（受給している年金に○を付けてください）		650万円（夫婦は1,650万円）以下	
	□	市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※１・障害年金】収入額の合計額が年額80万円を超え120万円以下です。（受給している年金に○を付けてください）		550万円（夫婦は1,550万円）以下	
	□	市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※１・障害年金】収入額の合計額が年額120万円を超えます。（受給している年金に○を付けてください）		500万円（夫婦は1,500万円）以下	
預貯金等に
関する申告	□	預貯金、有価証券等の金額の合計は基準額以下です。	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
(現金・負債を含む。)	※２
円	
※１　寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。
※２　種類と金額を記入してください。
申請者が被保険者本人の場合には、下記については記載不要です。
　申請者氏名	連絡先（自宅・勤務先）	
　申請者住所	本人との関係	
注意事項
(１)　 同じ種類の預貯金、有価証券等を複数所有している場合は、その全てを記入し、預貯金等に係る通帳等の写しを添付してください。
(２)　書き切れない場合は、余白に記入するか、又は別紙に記入の上添付してください。
(３)　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

◎裏面も必ずご記入ください。

市処理欄	□該　当
利用者負担　第　１・２・３　段階	□非該当
事由　□（本人・世帯・配偶者）課税
□	預貯金等合計額超過