第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　申請者

　　　　　　　　　　様

砂川市福祉事務所長　　　　　　　　印　　

　　下記の者を、所得税法施行令第10条及び地方税法施行令第７条又は第７条の15の７に定める障害者（特別障害者）に準ずるものと認定します。

記

申請者	住所		氏名		
対象者	住所		性別	男　・　女	
	氏名		生年
月日	年　　月　　日	
障害理由	障害者	１　知的障害者（軽度・中度）に準ずる。	２　身体障害者（３級～６級）に準ずる。	
	特別
障害者	１　知的障害者（重度）に準ずる。	２　身体障害者（１級・２級）に準ずる。	
		３　寝たきり高齢者		
備考		
　（注）申請者は、対象者の障害事由の変更・消滅が生じた場合は、速やかに砂川市福祉事務所長にその旨を報告してください。