受付：　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　調査　　　　　年　　月　　日
対象者	住所		
	氏名		
	生年月日	　　　　年　　月　　日	
記入者			
　１　介護保険の要介護認定を受けているか　・受けている　・受けていない
　２　ＡＤＬの状況（身体状況）
　　①　移動　　　ａ　時間がかかっても介助なしに一人で歩く
　　　　　　　　　ｂ　手を貸してもらうなど一部介助を要する
　　　　　　　　　ｃ　全面的に介助を要する
　　②　食事　　　ａ　やや時間がかかっても介助なしに食事ができる
　　　　　　　　　ｂ　おかずを刻んでもらうなど一部介助を要する
　　　　　　　　　ｃ　全面的に介助を要する
　　③　排泄　　　ａ　やや時間がかかっても介助なしに一人で行える
　　　　　　　　　ｂ　便器に座らせてもらうなど一部介助を要する
　　　　　　　　　ｃ　全面的に介助を要する
　　④　入浴　　　ａ　やや時間がかかっても介助なしに一人で行える
　　　　　　　　　ｂ　体を洗ってもらうなど一部介助を要する
　　　　　　　　　ｃ　全面的に介助を要する
　　⑤　着替　　　ａ　やや時間がかかっても介助なしに一人で行える
　　　　　　　　　ｂ　袖を通してもらうなど一部介助を要する
　　　　　　　　　ｃ　全面的に介助を要する
　　⑥　整容　　　ａ　やや時間がかかっても介助なしに自由に行える
　　　　　　　　　ｂ　タオルで顔を拭いてもらうなど一部介助を要する
　　　　　　　　　ｃ　全面的に介助を要する
　　⑦　意思疎通　ａ　完全に通じる
　　　　　　　　　ｂ　ある程度通じる
　　　　　　　　　ｃ　ほとんど通じない
　　⑧　体幹障害
　　　両足つく座位保持　　・自分の手で支える　・支えが必要　・できない
　　　両足つかない座位保持・自分の手で支える　・支えが必要　・できない
　　　両足での立位保持　　・できる　・支えればできる　　・できない
　　　立ち上がり　　　　　・できる　・つかまればできる　・できない
　　　歩行　　　　　　　　・できる　・つかまればできる　・できない
　３　精神障害
　　・老人性認知症　・統合失調症　・そううつ病　・非定型精神病
　　・中毒精神病

　　・てんかん（精神神経症状があるもの）　・器質精神病
　　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　※　下記の項目において、できない場合は１、援助があればできる場合は２、おおむねできるが援助を必要とする場合は３に○をする。
　　・調和のとれた適切な食事摂取ができない。　　　　　　　　　　（１・２・３）
　　・洗面、入浴、更衣、清掃などの身辺の清潔保持ができない。
（１・２・３）　
　　・金銭管理能力がなく、計画的で適切な買物ができない。
（１・２・３）　
　　・通院・服薬を必要とするが、規則的に行うことができない。
（１・２・３）　
　　・家族や知人・近隣等と適切な意思伝達ができない。協調的な対人関係を作れない。
（１・２・３）　
　　・身辺の安全を保持したり、危機的状況に適切に対応したりできない。
（１・２・３）　
　　・社会的手続をしたり、一般の公共施設を利用したりすることができない。
（１・２・３）　
　　・社会情勢や趣味・娯楽に関心がなく、文化的社会的活動に参加できない。
（１・２・３）　
　４　知的障害（18歳までに障害が現れた場合をいい、それ以外は精神障害として取り扱う。）
　　障害の程度
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　５　その他
　　障害の程度
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　６　現在の状態はいつ頃から継続しているか
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　※　認定結果
認定
事項	障害者	(１)　知的障害者（軽度・中度）に準ずる。	(２)　身体障害者（３級～６級）に準ずる。	
	特別
障害者	(１)　知的障害者（重度）に準ずる。	(２)　身体障害者（１級、２級）に準ずる。	
		(３)　寝たきり高齢者		
	非該当			
認定
理由	障害高齢者の日常生活自立度	認定調査票（　　　　）	
	認知症である高齢者の日常生活自立度	認定調査票（　　　　）	
	調査項目		
　（注）①　認定事項は、該当する項目を○で囲む。
　　　　②　認定理由の日常生活自立度は、障害高齢者はＡ～Ｃで、認知症である高齢者は別表では、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ｍで記入する。
　　　　③　精神状態等判定上必要があれば診断書を添付すること。