年　　月　　日　　
　　　砂川市長　　　　　様
届出人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　砂川市畜犬取締り及び野犬掃とう条例第７条の規定により、次のとおり届け出ます。
記
被害者又は家畜の飼育者	住所						
	氏名						
被害の状況	被害日時						
	被害発生の場所						
	被害を受けた身体場所						
	被害の程度						
加害犬	種類		性別		年齢		
	毛色		体格		特徴		
加害犬の飼育者（飼育者が判明している場合）	住所						
	氏名						
その他参考事項