年　　月　　日　　
　　　砂川市長　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　
電話　　　　　　　　　　　　
　　砂川市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第14条の規定により、次のとおり一般廃棄物処理業の許可を申請します。
事業の区分		
廃棄物の種類	事業系一般廃棄物　　　　一般廃棄物（浄化槽汚泥）	
		
事業の区域		
最終処分の方法		
事業の期間	　　　 　年 　　月　 　日から　　　　　 年　 　月　 　日まで	
備考		
　※廃棄物の種類欄は、該当するものを○印で囲んでください。
　　添付書類　・施設の概要を記載した書類
・誓約書　・登記簿謄本　・定款
・専門的知識及び技能を有することを証明する書面の写し
・清掃実績報告書

　　年度ごみ収集予定表

事業所名　　　　　　　　　　　　

収集場所	１週間当り
収集回数	１回当り
収集量	予定料金	備考	

					

					

					

※同等の内容が記載されたものであれば、この様式に変わるものを添付してもよい。
（一般廃棄物処理業用）

誓約書

廃棄物の処理及び清掃に関する法律及び砂川市廃棄物の処理及び清掃に関する
条例の規定に基づく一般廃棄物処理業の許可申請にあたり、廃棄物の処理及び清
掃に関する法律第７条第５項第４号イからヌのいずれにも該当しないことを誓約
いたします。

　　年　　月　　日

砂川市長　善　岡　雅　文　様

住所
誓約者　　　名称
代表者　　　　　　　　　　　　　　印

法人の場合、事業を担当する役員

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　印

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　印

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　印

（収集運搬業用）

事業の用に供する施設の概要

事業所名　　　　　　　　　　　　　

一般廃棄物運搬車両及び構造

自動車登録番号	車体の形状	最大積載量	備考	

				

				

※同等の内容が記載されたものであれば、この様式に変わるものを添付してもよい。