令和　　年　　月　　日

砂川市長　　飯澤　明彦 　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　氏　名　   　　   　　　　　　　　　　 ㊞

委　　　　　任　　　 　　状

　私は、下記入札及び見積りに関することについて　　　　　　　　　    　　　㊞
を代理人と定め、一切の権限を委任いたします。

記

　　　　　　　　　入　札　名　　　　　　　　　　　　　　　

（ 委 任 事 項 ）
　１．入札及び見積りに関すること。
　２．契約の締結に関すること。
　３．代金の請求及び受領に関すること。
　４．復代理人の選任に関すること。
　５．その他全各項に付随する手続に関すること。