勤務の場所		所属(課)名	所属(課)長認印	申　　　　　請　　　　　者	
				職	氏名	印	
							
扶　養親　族氏　名	職員との続柄	生年月日	職員との同居別居の別	職業	収入月額	異　動年月日	異動の理由	
					種類	金額			
		　・　・							
									
　備考　１　この申請書には、異動の分のみ記入すること。
　　　　２　異動の理由は、具体的に記入のこと。
　　　　３　扶養親族が新たに増加したときは、別記第１号様式に準じ必要な書類を添付すること。
　　　　４　その他別記第１号様式の備考を準用する。