認定請求書（現況届）		
　砂川市長　様	提出年月日	※受付確認年月日		
	請求者（受給者）	（ふりがな）
氏名		住所	〒　　　　―　　
電話　（　　）　　　　	支払希望金融機関	平成　　・　・	平成　　・　・		
			印				銀行名	口座番号		
		性別	男・女	生年月日	大正
昭和
平成	・　　　・	配偶者の有無	有　・　無					
										支店名			
	支 給 要 件 児 童	氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別	住所	監護の有無	生計関係	※３歳未満支給対象児童○印	※３歳以上支給対象児童○印		
				昭和
平成　　・　　　・	同・別		有・無	同一・維持				
				昭和
平成　　・　　　・	同・別		有・無	同一・維持				
				昭和
平成　　・　　　・	同・別		有・無	同一・維持				
				昭和
平成　　・　　　・	同・別		有・無	同一・維持				
				昭和
平成　　・　　　・	同・別		有・無	同一・維持				
				昭和
平成　　・　　　・	同・別		有・無	同一・維持				
	加入している健康保険証の記号・番号	―	譲渡所得	有　・　無	認定 ・ 却下	認定・却下年月日	支給開始年月	手当月額		
	ア　厚生年金保険　　　　　　　　エ　地方公務員等共済
イ　私立学校教職員共済　　　　　オ　国民年金
ウ　国家公務員共済　　　　　　　カ　その他(　　　　)	扶養親族等及び児童の数
人　　　
（うち老人控除対象配偶者及び　老人扶養親族の合計数　　人）		平成　 ．　 ．	平成　　．	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計
円		
			控除後の所得額	所得制限限度額			
	事　業　所　名							
	被用者又は公務員であるか否かの別	ア　被用者又は公務員（　　　　　　）
イ　被用者等でない者	所得の状況	平成　　年分所得額
円	円	児童手当　　　　円
特例給付　　　　円			
	※ 審 査	平成　　年分
所得の合計額	控　　　　　　　　　　　　　　　　　除		
			雑損控除額	医療費控除額	小規模企業共済等掛金控除額	障害者控除額
障　人・特障　人	老年者・寡婦・寡夫・勤労学生控除額	児童手当法施行令第３条第１項による控除		
		円	円	円	円	円	円	80,000円		
○裏面の注意をよく読んでから記入してください。※印の欄は記入しないで下さい。字は楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。記名押印に代えて、署名することができます。
※　児童手当認定のため、砂川市長が税務関係当局に報告を求めることに同意します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印