公共下水道・排水処理システム使用者変更届

　　年　　月　　日　
　砂川市長　様
住　所　　　　　　　　　　
届出人　氏　名　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　
　次のとおり、公共下水道・排水処理システムの使用者を変更しましたので届け出ます。	
排水設備番号	第　　　　　　　　　号	
排水処理システム番号	第　　　　　　　　　号	
排水処理システム区分	１ ディスポーザーのみ　２ ディスポーザー及び排水処理装置	
排水設備・排水処理システム設置者	住　所	
	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
排水設備	新使用者	住　所	
		氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	旧使用者	住　所	
		氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
排水処理システム	新使用者	住　所	
		氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	旧使用者	住　所	
		氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
変更理由		
備考